• Datos del asegurado

    Una vez efectuado el depósito en la cuenta informada, declaro no tener nada más que reclamar a Assurant Services Chile SpA, por el referido pago.

     

  • Fecha de presentación del formulario*
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  • Datos del Beneficiario

    Nota Importante

    En caso que el asegurado no posea cuenta en alguna entidad bancaria,o la cuenta se encuentre cerrada,bloqueada,o los datos de cuenta proporcionados sean erróneos, la forma de pago será a través de vale vista nominativo, con retiro en sucursales de Banco Chile.

    Autorización de Cobro / Datos Bancarios

    Autorizo a Assurant Services de Chile SpA, a depositar la indemnización que correspondiera en la cuenta corriente o cuenta vista de:

     

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